القائمة الرئيسية

الصفحات

كيفية أخذ التاريخ المرضي

أخذ التاريخ المرضي من المريض

عناصر المقال
سيتناول المقال جميع النقاط المتعلقة بأخذ التاريخ المرضي، ابتداءا بأهمية التاريخ المرضي الجيد، وما هو نموذج مكونات التاريخ المرضي، والتعريف بكل نقطة من نقاط التاريخ المرضي المختلفة، فتابعوا..
 

أهمية التاريخ المرضي 

يعد التاريخ المرضي من أهم الوسائل التي تمكن الطبيب من الوصول إلى التشخيص والعلاج الصحيح، حيث يساعد التاريخ المرضي الجيد على التشخيص الصحيح، وعلى حصر وتوجيه فكر الطبيب إلي عدد معين من الامراض ليسهل عليه عملية التشخيص، ويساهم التاريخ المرضي الجيد أيضا في معرفة الفحوصات اللازمة للحالة المرضية التي يتعامل معها الطبيب،
فهيا لنتعرف معا بشكل مبسط على كيفية أخذ التاريخ المرضي بكفاءة.

مكونات التاريخ المرضي

يتكون التاريخ المرضي من خمس نقاط إجمالا هم:
تاريخ المريض -personal history
الشكوى - compliant
التاريخ الحالي للمريض - present history
التاريخ الماضي للمريض - past history
التاريخ العائلي - family history

أولا: تاريخ المريض -personal history

يعد تاريخ المريض هو واحد من أهم النقاط الهامة في التاريخ المرضي، حيث يمكنك تاريخ المريض من التواصل الجيد مع المريض ومن أن تزداد درجة القرابة والاطمئنان بين الطبيب والمريض، أو كما يقال تزداد الصداقة بينهما وهو ما يمكن الطبيب من الوصول لمعلومات مهمة قد يصعب على المريض الإخبار بها بل لا يخبر بها إلا إذا اطمئن إلي الطبيب وكان على درجة عالية من الثقة، لذا فإن تاريخ المريض من أحد النقاط الهامة التي يجب العناية بها بشكل كبير لكل الأطباء.
ويتكون تاريخ المريض من 8 نقاط في الرجال ومن 9 نقاط في النساء.
يرمز لهذه النقاط بكلمة ناس امره (nas omrh) وتفصيلهم كالتالي:

1. الاسم
كما ذكرنا فواحدة من النقاط الهامة التي يجب على الطبيب مراعاتها، هو عمله على زيادة التقارب بينه وبين الطبيب وعلى زيادة اطمئنان المريض تجاه الطبيب، ومن أحد الأسباب التي تؤدي إلى ذلك هي معرفة اسم المريض ومناداته باسمه وتعد واحدة من القواعد المشهورة أن مناداة الشخص باسمه يزيد حبه واطمئنانه تجاهك، وأنت كطبيب حب الناس لك هو من النقاط الهامة جدا لكي تحصل على درجة عالية من الشهرة والثقة.

2. العمر
يعد أيضا من النقاط الهامة هو معرفة عمر المريض وأكبر دليل على أهمية العمر وجود تخصصات مختلفة لأعمار مختلفة ومثال ذلك تخصص الأطفال.

3. الجنس
بالطبع لا يتم السؤال عليه في غالب الأحوال، فالأمر لا يحتاج إلي سؤال، إلا إن اضطررت في بعض الحالات النادرة إلى ذلك.
وتتمثل أهمية الجنس في وجود بعض الأمراض المشهورة في الرجال أو بعض الأمراض الشائعة في النساء وهكذا.

4. الوظيفة
توجد العديد من الأمراض التي يشيع ارتباطها ببعض المهن، فمثلا يشيع إصابة الفلاح بالبلهارسيا، أو بعض الأمراض التي ترتبط بالضغوطات التي تقابل الأطباء وغيرها من الأمراض التي ترتبط بالمهن، لذا فالسؤال عن مهنة المريض أيضا له دور كبير في التاريخ المرضي.

5. الحالة الاجتماعية
يتم سؤال المريض عن حالته الاجتماعية، هل هو متجوز أم أعزب وهل قد أنجب أم ليس لديه أطفال، حيث توجد عدد من الأمراض التي تنتقل عبر الجنس وكذلك توجد أمراض تتسبب في العقم.

6. منطقة الإقامة
حيث توجد عدد من الأمراض التي تكون متوطنة في بعض البلاد أو الأماكن أو توجد بعض مسببات المرض المشهورة في أماكن معينة.

7. العادات ذات الأهمية الطبية
فمثلا: هل المريض يدخن أو هل يتناول الكحولات وما شابه.
وإن لم يجد الطبيب شيئا من هذا القبيل، يذكر بأنه لا توجد عادات خاصة ذات أهمية طبية، ولكن لا يقول بأنه لا توجد عادات خاصة فقط بل لا بد من ذكر أنه لا توجد عادات ذات أهمية طبية، لأن كل شخص لديه العديد من العادات الخاصة ولا تتعلق كلها بالصحة.

8. اليد المستخدمة أو كما نقول هل يكتب باستخدام يده اليمين أم اليسار وهذه لا يتم السؤال عنها إلا في شيت النيورو

9. التاريخ المرتبط بالدورة الشهرية عند السيدات


ثانيا: الشكوى - compliant

تعتبر الشكوى في التاريخ المرضي هي بيت القصيد كما يقال، فأساس شيت المريض هو الشكوى، ومن أحد المتطلبات الهامة للنجاح في العيادة هو السماع الجيد للمريض ولشكوته، يجب أن يمتلك الطبيب فن الاستماع.

طريقة كتابة الشكوى.
تكتب الشكوى قصيرة أي كما يقال كلمتين وفقط وتكتب كما تسمع من المريض تماما لكن تبدل فقط اللغة العربية إلى الإنجليزية، فمثلا عندما يقول المريض بالعامية أنه يشتكي من كرشة نفس فإن الطبيب يكتبها shortness of breath ولا يكتبها بالمصطلح الطبي dyspnea، وتكتب الشكوى مع المدة 
ويتم كتابة المدة هكذا - (000) days duration ولا تستخدم لا for ولا since،
مثال للشكوى: shortness of breath 2 days duration

أما إذا كان المريض لديه أكثر من شكوى فهناك خيارين يمكن أن تختار أحدهما:
الأول: يتم كتابة كل الشكاوى بالترتيب الزمني.
الثاني: تكتب الشكوى الأهم التي يتحدث عنها المريض بشكل أكبر (وهذا هو الأفضل).

ثالثا: التاريخ الحالي للمريض - present history

أو كما يسميه البعض history of present illness واختصارها hpi
ويتم فيه كتابة تفاصيل الشكوى وتختلف هذه التفاصيل من شكوى لأخرى، لكن هناك عدد من الأشياء الثابتة التي نسأل المريض عنها في كل شكوى وهي كالتالي:

1. بداية المرض: Onset
أي هل المرض بدأ بشكل تدريجي أم بشكل مفاجئ.

2. سير أو مسار المرض: course
يعني هل المرض يزداد أم تقل أم ثابت
فمثلا إذا كان المرض يزداد فاحتمال أن يكون المرض سرطان وفي حالة كون المرض يقل فمن الممكن أن يكون التهاب.

3. المدة
ويتم ذكرها هنا إن لم يتم ذكرها من قبل مع الشكوى.

4. الأسئلة الرئيسية أو الأساسية
هذه النقطة تعد واحدة من النقط التي تزيد من كفاءة طبيب عن الآخر، وهي الأسئلة التي تتميز بها كل شكوى عن الأخرى، ولابد من حفظ هذه الأسئلة.
فمثلا الألم في أي مكان في الجسم له عدد معين من الأسئلة المعروفة وهي كالتالي:
1. المكان.
2. ما يميزه.
3. إشعاع أو انتشار المرض.
4. المدة.
5. بما يزيد أو بما ينقص.

وفي كل فصل سيتم التعرف على الأسئلة الرئيسية في كل شكوى إن شاء الله.

5. العلاج
يتم السؤال عن الأدوية أو العلاجات المستخدمة وهل يحصل تحسن عليها أم لا وهكذا.

6. الأعراض الأخرى
أي هل هناك شكاوى أخرى غير هذه الشكوى أو الشكاوى المذكورة.

رابعا: التاريخ الماضي للمريض - past history

في هذه النقطة يتم سؤال المريض عن ثلاث أمور هي:
الأمراض - الأدوية - العمليات الجراحية.

1. الأمراض
يسأل الطبيب المريض عن أهم الأمراض التي يرى أن لها علاقة بالشكوى الحالية،
لكن كيف يتم السؤال؟
يسأله الطبيب هل مثلا تعاني من السكر؟ هل تعاج من مرض ما كالضغط مثلا؟ وهكذا.

2. الأدوية
يتم سؤال المريض هل سبق وتناولت أدوية معينة؟

3. العمليات الجراحية
هل سبق وأجريت عمليات جراحية؟

خامسا: التاريخ العائلي - family history

يتم في التاريخ العائلي السؤال عن نقطتين هامتين
الأولى: نسأل المريض هل أحد أفراد العائلة يعاني من أي أمراض؟
الثاني: نسأل عن درجة القرابة بين والدي المريض، حيث قد تشير درجة القرابة الكبيرة إلي زيادة احتمال الإصابة بالأمراض الوراثية.
تم والحمد لله بصورة مبسطة عن طريقة اخذ التاريخ المرضي

تعليقات

التنقل السريع